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Gérer la douleur: vers une approche de 3e génération

Dernière mise à jour : 6 nov. 2020



Une étude réalisée par PSI pour le compte de BenePhyt permet de dessiner les tendances futures de la recherche sur la douleur. Aux approches classiques, qui voient dans la douleur le symptôme d’une lésion ou d’un dysfonctionnement sous-jacent, ou à celles, plus récentes, qui considèrent la douleur comme une maladie en tant que telle, s’ajoute une troisième perspective plus holistique qui a fait l’objet d’encore assez peu de travaux : approcher la douleur « positivement », non comme une pathologie, mais comme un message du système vivant qui fournit une information utile à son homéostasie. De ce fait, les traitements ne devraient pas tant viser à éliminer la douleur qu’à la maintenir en la rendant supportable, pour la laisser exercer sa fonction de signal. Dans cette lecture, permettre à la douleur de s’exprimer éviterait qu’elle ait besoin de devenir aiguë pour se faire entendre.


Cette démarche de 3e génération en algologie implique aussi un déplacement du regard porté sur le système-douleur. La douleur n'est plus observée de l'extérieur, par l'expert chercheur ou soignant, mais de l'intérieur, par celui qui en fait l'expérience et devient acteur du traitement. On se situe ainsi dans un cadre où le sujet observé (la personne qui souffre), jusque-là patient, voire passif, devient observateur et acteur, interagit avec l'expert et l'associe à l'expérience, et où par conséquent, l'observation n'est pas extérieure au système, mais en fait partie intégrante.


L'étude « Algologie 3.0 »


BenePhyt est une startup spécialisée dans la recherche en botanique, agrobiologie et biologie végétale. Son domaine principal est l’identification des principes actifs de plantes d’intérêt des herbiers traditionnels et des flores européennes, en particulier de la flore rhénane. À la suite de premiers résultats d’analyse prometteurs sur une série de végétaux communs en Alsace, la société privilégie depuis plusieurs années la recherche sur les terpènes, molécules organiques susceptibles d’entrer dans la composition d’analgésiques et/ou d’antalgiques. Le projet est de mettre au point des compléments alimentaires et ali-médicaments à base d’extraits de plantes pouvant soulager les douleurs chroniques telles que les migraines, les douleurs musculaires, les rhumatismes inflammatoires ou d'usure, etc.


L’étude réalisée par PSI auprès d’un échantillon de la clientèle des pharmacies et des rayons parapharmaceutiques d’hypermarchés visait à mieux connaître le segment intéressé par les produits phytothérapeutiques et phytoalimentaires dits naturels (pommades à base d’extraits de plantes, huiles essentielles, compléments alimentaires végétaux, etc.).


En marge des résultats qui étaient visés par cette étude, celle-ci a fait ressortir un aspect inattendu du paysage de la douleur et de sa gestion par les personnes. Les conclusions de l’étude dessinent les tendances futures qui seront celles du traitement de la douleur. On est en train de sortir du schéma causaliste linéaire « douleur > médicament > guérison » qui court-circuite le vécu du sujet, et réduit ce dernier au statut de simple « porteur » d'une maladie et de ses symptômes. On entre dans une approche plus complexe du rapport intime du sujet à la douleur, à son corps, à autrui, au soignant et au médicament.


Deux types de douleurs

L’étude confirme qu’il y a deux modes très distincts de rencontre avec la douleur et de gestion de celle-ci par les intéressés. Les mêmes personnes peuvent avoir connu les deux modes.

1/ La douleur peut être occasionnée par une blessure ou une maladie, dont elle est le signal. La pathologie fait l’objet d’un traitement qui vise sa réduction et sa disparition. La réponse à la douleur est dans ce cas généralement univoque : un antalgique et/ou un anti-inflammatoire permettent d’obtenir une sédation satisfaisante. Les personnes concernées consultent le médecin, se font prescrire, achètent le traitement à la pharmacie, et obtiennent satisfaction. C’est le circuit classique de la médecine allopathique.

2/ Les douleurs chroniques sont d’un abord plus complexe. Elles accompagnent des pathologies également chroniques (typiquement les rhumatismes, les migraines périodiques…) ou les suites de certaines opérations chirurgicales. Parfois elles n’ont pas de support biologique clairement identifié. Dans ces cas, le parcours et les réponses impliquent des aspects psychologiques et sociaux, d’autant plus complexes qu’ils sont souvent mal reconnus par la médecine occidentale, ce qui en aggrave les retentissements pour les personnes qui en souffrent et ne se sentent pas entendues.

L’échec de la médecine allopathique dans le cas des douleurs chroniques conduit les personnes à douter de la pertinence des médications scientifiques et à rechercher d’autres solutions. C’est à cet endroit qu’intervient le recours aux médications alternatives, « biologiques », « naturelles », « douces », etc. Cette solution peut être un produit vendu en parapharmacie ou en herboristerie, mais aussi un traitement à base de massage, acupuncture, yoga, relaxation, voire psychothérapie (corporelle ou non). Le patient s’installe dans une relation de soin au long cours, qui lui permet, à défaut de faire disparaître sa douleur, de vivre avec et de la contenir. Les effets objectifs des principes actifs du produit sont difficiles à isoler des effets symboliques d’un dispositif d’ensemble.

L’évaluation des résultats implique une approche complexe d’un système enchâssé, entre les étages duquel (biologique, psychologique, social) la douleur fonctionne comme un signal.

Deux types d’approches dans le traitement de la douleur

Un examen de la littérature en psychologie et sciences sociales confirme que les douleurs chroniques sont à distinguer des douleurs aiguës, et la distinction recoupe en partie deux différentes approches dans leur traitement.

Pendant longtemps, les patients atteints de douleurs chroniques ont été traités dans les mêmes catégories que ceux souffrant de douleurs aiguës. Il a fallu attendre le milieu du XXe siècle pour que ces patients bénéficient d’un statut spécifique. Avant cela, en l’absence de « preuves objectives », bon nombre d’entre eux étaient rejetés par les médecins, qu’ils confrontaient aux limites de leur savoir.

On sait aujourd’hui :

– que tous les individus n’ont pas les mêmes sensibilités dans les voies nociceptives,

– qu’il existe une plasticité du signal que constitue la douleur, plasticité qui dépend de ce que vit le sujet, lequel en garde une trace mnésique,

– que la douleur qui dure modifie profondément les connexions cérébrales, et qu’en d’autres termes, le sujet apprend à « vivre avec », ou qu’au contraire ces modifications peuvent conduire à un état dépressif,

– que ces perturbations sont parfois réversibles par des traitements, mais la plupart du temps demeurent pharmaco-résistantes.

Il en est résulté historiquement la succession de deux types d’approches.

Classiquement, la douleur est considérée comme un symptôme d’une lésion ou d’un dysfonctionnement sous-jacent. Le traitement vise centralement à réduire la cause, dont la douleur n’est qu’un effet.

Mais on identifie désormais des situations où la douleur ne peut pas être considérée que comme un symptôme, mais comme la maladie en tant que telle. Dans certaines conditions, on est en présence d’une douleur idiopathique essentielle, ou d’une douleur chronique causée par un trouble « post-causal », et la pathogénèse n’est pas liée à d’autres causes.

Cette seconde approche entre progressivement dans les mœurs et les pratiques médicales, et permet notamment d’appréhender différemment les douleurs chroniques.

Vers une troisième génération d’approches

Toutefois, on constate que ces deux approches ont en commun qu'elles continuent à considérer la douleur comme un mal dont il s’agit de débarrasser le patient. Dans les deux cas, il faut le soigner, et réduire la douleur. C’est sur ce point que les résultats, même partiels, de l’étude PSI suggèrent une approche possiblement nouvelle, qui serait une approche positive de la douleur.

Les informateurs de l’étude font remonter que :

– d’une part, il existe un noyau irréductible de la douleur, et qu’il ne s’agit pas tant de faire disparaître celle-ci que de la rendre supportable ;

– d’autre part, les personnes souffrant de douleurs chroniques semblent, en quelque sorte, apprivoiser celles-ci et vivre avec.

En termes systémiques, on doit se poser la question de la fonction de la douleur dans le vivant. Cette fonction est essentielle, puisqu’elle avertit le sujet que quelque chose dysfonctionne, en lui et/ou dans son environnement. Si nous n’avions pas mal quand nous nous blessons, nous encourrions de ne pas réagir, et donc de mourir.

Une recherche approfondie et pluridisciplinaire, entre sciences du vivant et sciences humaines et sociales, devrait explorer la façon dont les sujets vivent avec leur douleur, non pas seulement avec pour ligne d’horizon de s’en débarrasser un jour, mais en en faisant, pour ainsi dire, usage. Il s’agirait ainsi de poser les bases d’une approche de troisième génération dans le traitement de la douleur, qui viserait, non à réduire la douleur, mais, tout en la rendant supportable, à lui restituer sa fonction positive de signal.

Il est alors logique, dans une lecture systémique, de permettre à la douleur de s’exprimer à bas bruit, pour éviter qu’elle ait besoin de devenir aiguë pour se faire entendre. La douleur a dans ce cas une fonction homéostatique, comme celle d'un thermostat : elle est un des facteurs que le système (ici l'organisme vivant mais aussi le sujet et ses interactions sociales) maintient autour d'une valeur bénéfique grâce à un processus de régulation.

L’offre de traitement correspondant à ce type d’approche consisterait en des médications rendant la douleur supportable, non pour qu’elle disparaisse (que le signal soit étouffé), mais pour que le sujet (et l’organisme) puisse travailler avec, l’utiliser comme une information utile à sa propre homéostasie. Ces médications seraient nécessairement intégrées dans une offre plus large, également de services d’accompagnement et d’écoute.